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  在辅助生殖过程中, LH峰使卵泡成熟释放,这是卵子成熟的重要步骤,我们称作“扳机”。HCG是触发卵子成熟的最常用的药物,但随着GnRH拮抗剂方案的增多,GnRH激动剂扳机成为了一种新的选择,根据方案不同和卵泡状态而有所区别。

  打夜针的扳机药物都是些啥?

  自然排卵是卵母细胞从卵泡中排出的过程。排卵的发生有以下前提条件:

  1)优势卵泡的形成和成熟,卵子的存在;

  2)卵泡成熟分泌的高水平的雌激素,对垂体及下丘脑正反馈调节,释放黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)峰值,促使卵子最终成熟,完成第一次减数分裂;

  3)孕酮对促卵泡成熟的协同作用;

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  4)成熟卵泡周围局部细胞因子的作用,将卵泡壁消化成一个薄弱区,以利于卵子排出。

  在正常月经周期中,排卵前的LH峰值对于卵子胞核、胞浆的成熟,排卵的发生及黄体功能有着至关重要的作用。而在辅助生殖过程中,为了防止卵子不受控制的早排,对内源性的LH自然扳机采取了抑制的措施,所以需要在卵泡成熟时,用药物模仿LH峰来诱发卵子的成熟,在规定时间里取卵。

  (图:女性生理周期变化)

  扳机药物HCG人绒毛膜促性腺激素(HCG)本来是由怀孕的胎盘分泌的,可以从孕妇的尿中提取、或基因工程制备,其化学结构和生物活性与LH作用很类似,均具有相同分子的ɑ及β两个亚基,只是在一些侧链的糖基结构上有所差异。因此,外源性的HCG能够模拟排卵前的LH峰,激发卵泡成熟及排卵。

  常用的HCG药物包括:国产HCG,基因重组HCG(艾泽)。HCG比LH的在体内的半衰期长,作用时间可达6天,有助于支持黄体功能。

  但是HCG因其在体内作用时间长也有以下不利风险:

  不利风险:

  ①刺激颗粒细胞的黄素化和细胞因子分泌,导致严重的卵巢过度刺激综合征(OHSS);

  ②增加下卵巢内黄体囊肿形成的几率。

  

(图:卵巢囊肿示意图)

  扳机药物GnRH-a

  基于以上的HCG的不利风险, 医药界一直寻求更接近自然的LH药物代替HCG诱发排卵,减少OHSS、卵巢囊肿等的发生率。而促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是垂体分泌的激素,直接作用于垂体产生LH,可以作为另一类触发排卵的药物,因为垂体继发分泌的LH是天然的,半衰期短,不会持续刺激颗粒细胞增殖,能有效预防卵巢过度刺激,近年来常用于OHSS高风险的促排卵周期,但是降调的长方案不能用它。

  GnRH-a对垂体的首发效应称为“点火作用”(flare-up),它能促使垂体产生内源性的类似正常排卵的LH和FSH峰。被激发的LH和FSH峰在体内持续存在24~36小时,其最初4小时上升阶段和24小时后的下降阶段与自然周期中的LH峰很一致。常用的GnRH-a药物包括:短效的达菲林和短效达必佳。

  HCG和GnRH-a的选择

  在不同的促排卵方案中,下丘脑及垂体所处的内分泌状态不同,临床上据此选择使用HCG或GnRH-a模仿或诱发内源性LH峰促使卵泡成熟,需根据方案不同而区别。

  在长方案或短方案中,在持续的GnRH-a的降调作用下,垂体处于脱敏状态,对外源性的GnRH-a扳机无反应,此状态持续较长时间。因此,在使用GnRH-a降调的方案中,只能使用HCG扳机促使卵子成熟。

  在拮抗剂方案中,用拮抗剂(GnRH-A)抑制的垂体能快速恢复对GnRH-a的反应性,可使用HCG或GnRH-a诱发内源性LH峰。GnRH-a诱发排卵,可明显降低OHSS的发生,但因会严重抑制垂体LH的分泌,影响黄体功能,降低妊娠率,而冻胚复苏周期,则不有损妊娠结局。拮抗剂方案的扳机首选药物为HCG,如果出现多个卵泡发育,有发生OHSS的高风险时,可以使用GnRH-a 扳机,避免新鲜周期移植。同时为了部分抵消对黄体功能的干扰,可加小剂量HCG拯救对LH的抑制。

  在微刺激方案中,克罗米芬或来曲唑的使用不影响垂体对GnRH-a的反应,可用GnRH-a或HCG诱发排卵,尤其在需要黄体期取卵的周期中建议使用GnRH-a诱发排卵,以避免HCG较长的作用期扰乱黄体期卵泡发育。

(图:腹腔镜下示排卵)

  HCG曾经是触发卵子成熟扳机的金标准药物,但随着GnRH拮抗剂方案应用的增多, GnRH-a扳机成为了一种新的选择。与HCG扳机相比,GnRH-a扳机能够显著减少OHSS的发生风险,并增加成熟卵子数量和质量,因此具有一定的优势,但同时因为GnRH-a诱发排卵会影响黄体功能,所以妊娠率降低,选择胚胎冷冻可以避免。医生需要根据个体的情况选择合适的扳机药物。

  本文作者:

  吴春香,主治医师

  江苏省人民医院生殖中心

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